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《揭阳市职工基本医疗保险实施办法》政策解读

一、建立普通门诊制度。

   （1）支付限额：普通门诊不设起付线，2022年度每人年最高支付限额700元（因上半年在职职工个人账户单位缴费部分已划入资金），2023年1月1日起最高支付限额提高至1400元。参保人门诊就医同一天统筹基金最高支付限额为140元（含一般诊疗费统筹基金支付），其余部分由参保人自付。限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

   （2）支付比例：年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付。其中一般诊疗费统筹基金支付70%，个人支付30%；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金支付比例为：三级医院就诊在职人员支付比例60%，退休人员支付比例65%；二级医院就诊在职人员支付比例70%，退休人员支付比例75%；基层医疗机构就诊在职人员支付比例80%，退休人员支付比例85%。

   （3）门诊就医：参保人可在市内选择2家定点医疗机构作为本人的门诊定点机构。长期异地就医人员选择1家当地定点医疗机构，作为本人异地门诊就医定点医疗机构。选定服务可通过线上渠道，也可到定点医疗机构或医疗保险经办机构办理。

二、细化保险关系转移接续办法

    1.职工、城乡居民医疗保险关系可相互转接。参保人员已连续2年（含）以上参加我省基本医疗保险，因就业等个人状态变化在居民医保和职工医保间切换参保关系，中断缴费3个月以内的，办理补缴手续后，当月即可享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

    2.职工参保人在本省其他地市转入本市就业的，医保关系随本人转移，实际缴费年限累计计算。在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，缴费当月即可享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

    3.从外市转入本市的参保人员达到法定退休年龄时，需满足累计缴费不低于本市规定的缴费年限（市外实际缴费年限可合并累计）且在本市的实际缴费年限不低于10年的两个条件，才可以享受医保退休待遇。

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4、签订外包协议：根据外包类型进一步协商协议条款，签订外包服务协议；

5、履行外包协议：根据协议内容提供相应服务，结算相关费用。

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